尿路刺激征伴发热入外科，肺CT却进展快，元凶是？

临床实战，找到组织

病例汇报

感谢河北沧州李梦杰老师的原始病例!

患者，男，46岁。既往体健。

简要病史：

因“尿频、尿急、尿痛1周，发热1天”入住外科，给予莫西沙星治疗后一度好转，后又加重转内科，有咳嗽，少痰。查体：双上肺湿罗音。

三测单：

辅助检查：

2021.04.20胸部CT

仍反复发热，2021.04.28转入

2021.04.28胸部CT

影像够典型？！

再问病史，提供入院前半月的重要病史？

到底是什么?

如何进一步诊治？

且看类似病例

病例1

CT：右肺上叶可见大片状密度增高影，边界模糊。

治疗：莫西沙星、多西环素、奥司他韦。

基因二代测序结果：鹦鹉热衣原体。

治疗8天后，有肺上叶可见大片状密度增高影，较前病灶减小。

予口服莫西沙星。

治疗2周后，右肺上叶片状密度增高影较前明显吸收。

病例2

左：右肺中叶炎症，大片实变，伴右侧少许胸腔积液；

中：7ｄ 后，双肺多叶实变，右肺为著，伴双侧胸腔积液；

右：加用多西环素治疗18ｄ后，双肺病灶、胸腔积液较前明显吸收。

病例3

治疗前后胸部CT影像

治疗：头孢哌酮-舒巴坦钠+莫西沙星。

治疗 3 d，患者感染未好转，调整为亚胺培南-西司他丁钠+利奈唑胺+奥司他韦。

取支气管肺泡灌洗液NGS检出鹦鹉热衣原体。

进一步追问病史，患者为农贸市场商贩，平日可接触到活禽和猪。

换用多西环素+莫西沙星。

第 2 日患者无间断发热，咳嗽、咯痰逐渐好转。

再看看原病例结果

经支气管镜肺泡灌洗液行二代测序(mNGS)，病原为鹦鹉热衣原体。

再问病史患者入院前半月宰杀鸽子10余只。

关于mNGS

mNGS不基于培养，直接从临床标本中提取核酸进行测序，近年来为急危重症、疑难感染病例的快速、准确诊断提供了巨大帮助。

因为mNGS存在无法区分定植菌、背景菌、致病菌的缺陷，所以最好采用传统方法进行验证，但是常规实验室难以对鹦鹉热衣原体进行分离培养。

关于微生物培养及血清学检查

早期此类患者确诊依赖于微生物培养及血清学检查，但是培养需在生物安全三级(P3)实验室中进行，大多数医院难以达到此条件，且培养耗时长，阳性率低，故临床应用较少。

对于血清学检查，通常认为补体结合试验(CFT)或微量免疫荧光试验(MIF)同时在急性期和恢复期测得抗体效价升高 ４ 倍或以上，结合流行病学史、临床表现即可诊断，但更适合回顾性诊断，且血清学检查存在与其他衣原体的交叉反应，存在一定的假阳性 。 

何为鹦鹉热？

鹦鹉热衣原体与肺炎支原体和肺炎衣原体相比是一个较早发现的病原体(17世纪末)，那时认为鹦鹉是该病原体的宿主而将其引起的疾病称为鹦鹉热(psittacosis，parrotfever)。

鹦鹉热衣原体是一种严格细胞内寄生的病原体，革兰染色呈阴性，大小介于细菌与病毒之间，10种基因型（Ａ至Ｇ 、Ｅ/Ｂ 、 Ｍ56和ＷＣ）分别对应不同的宿主及毒力，可导致人畜共患传染病，称为鹦鹉热 。

鹦鹉热衣原体主要感染禽类和低等的哺乳类动物。

曾于1929～1930年发生鹦鹉热大流行，同期分离出鹦鹉热衣原体。

实际上除鹦鹉外，雀类、鸽、鸭等190余种野生鸟类或家禽均可传播此病。

人类作为机会性宿主，可因直接接触或吸入被感染动物的羽毛粉尘、干燥粪便、尿液或其他分泌物的气溶胶而感染。

少数家族及医院聚集性病例的发生表明存在人传人的可能，但非常罕见。

鹦鹉热家族性聚集病例

古道幽香，公众号：离床医学病例分享：李伯弄弄花草、喂喂鸟，发热后波及10人？

禽类的饲养和加工业是职业性鹦鹉热感染的主要来源，如美国的火鸡和东欧的鸭子。

另有资料显示国外30%城市鸽子存在衣原体感染的证据。

目前人类的鹦鹉热并不常见，如美国通过处理进口的鸟类以保证其处于无病状态，使感染的宿主减少而使人类的年发病率降得很低，每年仅有数百例发病，且通常是暴露于受染鸟类(职业性的暴露或宠鸟)者。

鹦鹉热衣原体在社区获得性肺炎的病原体中仅占1％ ，但因诊断困难，部分患者可进展至重症，甚至因呼吸衰竭、多器官功能衰竭而死亡，及时、正确的治疗可使此类患者的病死率降至1％ 以下 。

（病例4）死亡病例

On the 8th day of admission, the patient died due to septic shock, disseminated intravascular coagulation (DIC), and multiple organ failures.

Figure 1 ，Chest computed tomography (CT) scans of a 66-year-old man with C. psittaci pneumonia. Lungs were exuding consolidation foci, bilateral pectoral effusions,consolidation on the 8th day of hospitalization (A). 

After treatment, on the 18th day of hospitalization (B), the image of four patients improved, and the patients’ lung exudation, consolidation, and bilateral pleural effusion were less than before.

Figure 2 Chest X-ray of a 36-year-old pregnant female patient with C. psittaci pneumonia and died of septic shock, DIC, and multiple organ failure. 

(A) on the first day of hospitalization, (B) on the third day of hospitalization, (C) on the sixth day of hospitalization, (D) on the seventh day of hospitalization.

鹦鹉热的临床表现

鹦鹉热衣原体属于严格胞内寄生病原菌,病原菌经肺吸入后,首先入血在肝脾单核巨噬系统内增殖,再由血播散至全身器官,表现为肺、肝脾、肾脏及中枢神经系统累及。

临床表现无明显特异性，变异范围大。

患者感染症状从轻度到重度均有可能。

发病初期可表现为流感样症状，头痛、肌肉酸痛、高热、呼吸困难 ；

或以肺部受累为主要表现，1周左右可出现咳嗽、咯少量黏痰或痰中带血。

病原体侵及肺部引起小叶性或间质性肺炎 ；

侵及肝脏可出现局部坏死， 脾可肿大；

心、肾、神经系统以及消化道均可受累出现相应症状，

还可能导致贫血、肝脏功能障碍和胃肠道症状，如呕吐、便秘和腹泻等，

中枢神经系统也会受累。

临床症状变异较大,可以长期无症状,或以肺部受累为主要表现,肺部受累有时也可仅仅表现为不明原因发热而缺乏呼吸系统症状,有时也可仅仅表现为不明原因肝炎。

病程通常持续 10～14 d；更严重的情况下可能会持续3～7周。

临床不熟悉鹦鹉热可能误诊为一般的非典型肺炎、病毒性疾病、脑膜炎或肠胃炎，尤其是在没有怀疑或缺乏鸟接触史时。

 同时又由于常合并多器官系统受累,易误诊为军团菌肺炎。

几种肺炎的比较

 鹦鹉热肺炎影像学特征

胸部X线表现为肺内不同程度的浸润斑片影，自肺门向外放射，呈扇形，或呈胸膜下楔形斑片影，密度不均，较严重者可累及整个肺叶，高分辨率CT显示部分病变区呈实变结节与磨玻璃样，患侧胸膜受累，有少量胸腔积液，病灶多为单发。

病例5

图1：左上肺尖后段团片状实变影,密度不均,边沿不规则　　

图2：右上肺后段胸膜下团块状阴影　　

图3:右下肺前基底段胸膜下结节影,边沿可见晕征　　

图4:左上肺团片影增强轻度不均匀强化

图5:抗炎治疗20 天后左上肺胸膜下团片影吸收不明显　　

图6:抗炎治疗20 天后右中肺外段结节影略有吸收　　

图7:治疗 50 天后左上肺团片影明显吸收　　

图8:治疗 50 天后右上肺后段结节影明显吸收

严重病例，合并呼吸衰竭

病例6

男, 38 岁,发热、咳嗽 8d ,加重伴气促3d。

A入院时CT :双肺广泛渗出、实变; 

B、C、D治疗中:双肺实变逐渐吸收消散,双侧胸腔少量积液逐渐吸收; 

E出院后复查:双肺实变基本消散,部分残留少血纤维条索影,胸腔未见积液。

病例7

男, 52 岁,气促、咳嗽 7d。

A入院时:右上肺大片实变; 

B治疗中:右肺实变较前进展,右侧胸腔积液; 

C治疗后:右肺实变范围缩小,右侧胸腔积液减少。

病例8

女, 81 岁,发热 8d ,气促 2d。

A入院时:双下肺实变,双侧少量胸腔积液; 

B治疗中期:双肺实变范围较前扩大,双侧少量胸腔积液

C治疗后期:双肺实变较前稍吸收,双侧少量胸腔积液.

药物治疗

由于鹦鹉热衣原体缺乏细胞壁，而β-内酰胺类抗菌药物缺乏肽聚糖，β 内酰胺类抗生素无效。

鹦鹉热衣原体属于衣原体科，可选择干扰ＤＮＡ 和蛋白质合成的四环素类、大环内酯类和喹诺酮类药物作为抗菌药物治疗。

首选四环素类抗菌药物，以口服多西环素（0.1ｇ，每12ｈ次）为主，疗程至少为10-14ｄ，为了避免复发疗程至少持续３周。

若存在禁忌，次选大环内酯类药物，氟喹诺酮类对鹦鹉热亦有一定疗效，但远低于前两类药物。

效果扛扛的！

Figure 1 The dynamic changes of lung CT images of the 4 cases.

Note: 

The initial CT scans on the day of admission showed peripheral focal lesions in the lower lung of inflammatory infiltration, ground-glass opacities, lobular air-space consolidation, traction bronchiectasis and vascular enlargement in the lesion (a). Gradual infiltrate absorptions and disappearances of the pulmonary consolidations were found after the treatments of moxifloxacin and doxycycline were initiated (b and c).

另有研究表明，甲泼尼龙可加快重症肺炎患者的氧合改善及体温恢复的时间，丙种球蛋白可通过调节免疫功能提高在重症肺炎患者中的疗效 ，故考虑此二者也有助于改善患者病情。

参考文献：【上下滑动查看更多】

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